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在臨床上同時使用兩種或兩種以上的藥物治療疾病是經(jīng)常可以見到的，其目的是提高療效，消除或減輕某些毒副作用，適當聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥也可減少耐藥性的產(chǎn)生。但是，我們也經(jīng)常看到多種藥物使用出現(xiàn)的毒副作用的發(fā)生，以及沒有達到理想效果的情況。同時使用兩種以上的藥物，其在體內(nèi)器官、組織或作用部位均可發(fā)生相互作用，使藥效或不良反應(yīng)增強或減弱。因此在聯(lián)合用藥時應(yīng)該了解藥動學(xué)和藥效學(xué)的相互作用，以及藥物的物理和化學(xué)作用等。這是我們臨床獸醫(yī)師或畜牧師比較缺乏的。往往為了提高療效而忽視上面的一些概念導(dǎo)致大量藥物的疊加，然后在心里上希望能都起作用而達到治療目的。導(dǎo)致拖延病情，甚至引起中毒。下面筆者介紹幾種目前常用獸藥聯(lián)合應(yīng)用時的協(xié)同作用、特別療效、配伍禁忌及應(yīng)用時的注意事項。
   一、β－內(nèi)酰胺類
   （一）協(xié)同作用和相加。
   1.β-內(nèi)酰胺類藥物與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑配伍常獲得協(xié)同作用。使青霉素類和頭孢菌素類的最低抑菌濃度（MIC）明顯下降，藥物增效幾倍至十幾倍，并可使產(chǎn)酶菌株對藥物恢復(fù)敏感。常見的如將克拉維酸與氨芐西林合用，阿莫西林和蘇巴坦鈉。使后者的最低抑菌濃度成倍下降。臨床上常用藥物還有氨芐西林鈉+舒巴坦鈉、阿莫西林+克拉維酸鉀、氨芐西林+舒巴坦甲苯磺酸鹽。在臨床上β-內(nèi)酰胺酶是廣泛存在的，因此該類藥物在獸醫(yī)臨床使用時為了減少β-內(nèi)酰胺酶對藥物的破壞作用，提倡集中使用，而暫不考慮該類藥物的動力學(xué)特點決定的給藥方式。
   2．繁殖期殺菌藥與靜止期殺菌藥配伍常獲得協(xié)同作用。如：青霉素與鏈霉素配伍。氨芐西林與慶大霉素（或阿米卡星）聯(lián)合應(yīng)用，頭孢于氨基糖苷類。但是應(yīng)該注意該類藥物之間的物理特性的兼容性，因此一些藥物在使用時有條件的是分開給藥。避免在水溶液環(huán)境下同時在一個容器內(nèi)。 3．部分拮抗類的聯(lián)合應(yīng)用。頭孢類部分可以大環(huán)內(nèi)酯類之間協(xié)調(diào)，常見的如頭孢于阿奇霉素、羅紅霉素的配伍用于支原體和大腸桿菌的混合感染。 4．β-內(nèi)酰胺類藥物與丙磺舒合用產(chǎn)生競爭性拮抗作用，可使前者在腎小管的分泌減少、血藥濃度增加、作用時間延長，因此可提高療效。此外氨基比林、安乃近可置換出和血漿蛋白結(jié)合的藥物而起到增效作用。
      （二）配伍禁忌及注意事項
   1.β-內(nèi)酰胺類藥物不可與強酸性或強堿性藥物配伍。如：部分氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、維生素C、碳酸氫鈉、氨茶堿、碳酸氫鈉、部分喹諾酮類、磺胺等。以及葡萄糖載體可能加速其分解降低療效，因此在粉劑制備時應(yīng)該考慮。青霉素在干燥狀態(tài)下較穩(wěn)定，一旦溶解即不斷分解。其溶液放置的時間越長，分解也越多，且致敏物質(zhì)也不斷增加。因此敷料的含水量控制非常關(guān)鍵。
   2.β-內(nèi)酰胺類不可與含醇的藥物合用，如乙醇、甘油等。能加速β-內(nèi)醚胺環(huán)水解，而β-內(nèi)酰胺類降效。部分中草藥制劑以及氟苯呢考、馬杜、地克株利等可能以醇為溶煤，因此在和一些液體制劑聯(lián)合使用時應(yīng)該確定是否為醇類溶媒。此外青霉素與阿托品、撲爾敏、維生素B6、利血平、苯妥英鈉、氯丙臻、異丙臻等藥混合后，可發(fā)生沉淀、混濁或變色，應(yīng)禁忌配伍使用這在獸用粉劑制備時應(yīng)該考慮的。
   3．青霉素和頭孢菌素不可與四環(huán)素類、氯霉素類、部分大環(huán)內(nèi)脂類抗生素合用。因為四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是快效抑菌劑，在這些藥物的作用下，細菌蛋白質(zhì)合成迅速抑制，細菌停止生長繁殖，使青霉素和頭孢菌素（為快效殺菌劑）無法發(fā)揮殺菌作用，從而降低藥效。
   4．頭孢菌素類（特別是第一代頭孢菌素）不可與高效利尿藥（如速尿）聯(lián)合應(yīng)用，以防止其發(fā)生嚴重的腎損害。
   5．頭孢菌素類藥物與維生素B族或維生素K配伍，可減輕由于其強力抑制腸道菌群而致維生素B族及維生素K的缺乏。
   6．頭孢菌素主要經(jīng)過腎臟排泄，對腎功能不良的動物用藥劑量應(yīng)注意調(diào)整，尤其小動物應(yīng)避免頭孢菌素與氨基糖苷類合用，以免造成腎毒性大大增強。
   （三）適應(yīng)癥外傷、葡萄球菌感染、梭菌。在治療雞球蟲病時，可內(nèi)服大劑量的青霉素來治療球蟲病并發(fā)的腸道梭菌感染，降低球蟲的發(fā)生。配合西咪替丁治療腺胃及上消化道感染。此外青霉素在禽病臨床上用于消炎和解熱，達到增食增料的目的。頭孢三類及以上臨床主要用于控制大腸桿菌及沙門氏菌的感染，以及全省敗血癥。常配伍磷霉素以及喹諾酮類。（四）常見的配伍青霉素與鏈霉素：鏈球菌性心內(nèi)膜炎和腸球菌感染阿莫西林和林可霉素：腸道梭菌和厭氧菌感染氨芐西林與慶大霉素（或阿米卡星）：用于綠膿桿菌、沙門氏菌。氨芐與粘肝或新霉素：腸道感染、腹瀉頭孢與丁卡：沙門氏菌、大腸桿菌。頭孢與金銀花水煎劑：大腸桿菌、部分病毒病。未完待續(xù)。

二、氨基糖苷類
  （一）協(xié)同作用和相加
  1．氨基糖苷類藥物抗菌譜廣，臨床主要用于腸桿菌科的治療。很多種類對呼吸道感染如等療效一般，主要為該類藥物的吸收低有很大關(guān)系，注射可提高療效。
  2.本類藥物與靜止期殺菌藥與快速抑菌藥配伍常獲得協(xié)同或相加作用。如：氨基糖苷類+四環(huán)素；鏈霉素與米諾環(huán)素配伍；氨基糖苷與氯霉素類，如新霉素與氟苯尼考等。
  3．靜止期殺菌藥與慢速抑菌藥配伍，常獲得協(xié)同或相加作用。如：磺胺類+氨基糖苷類。但是應(yīng)注意鏈霉素與磺胺類藥物同一容器配伍應(yīng)用會發(fā)生水解失效，應(yīng)避同一容器中配置。
  4．鏈霉素與紅霉素合用，對鏈球菌病，肺炎支原體等；鏈霉素與異煙肼合用有協(xié)同作用。用于蛋雞流行性水瀉等以及特征性腹瀉。
  5．與青霉素類，其中青霉素與鏈霉素組合基本成為經(jīng)典組合。其中可使青霉素或頭孢類藥物開環(huán)失效因此配伍時應(yīng)注意平衡劑量。
  (二)配伍禁忌及注意事項
  1．氨基糖苷類藥物的不良反應(yīng)是損害第八對腦神經(jīng)，對腎臟有毒性及對神經(jīng)肌肉有阻斷作用。
  2.氨基糖苷類同類藥物不可聯(lián)合應(yīng)用以免增強毒性，與堿性藥物聯(lián)用其抗菌效能可能增強，但毒性也會增大。但是禽病臨床常見本類藥物聯(lián)合應(yīng)用情況以提高對細菌全身感染的治療效果。
  3．家禽常期腹瀉或水瀉時，氨基糖苷類藥物，療效并不明顯，因此不建議該類藥物用于本類臨床適應(yīng)癥。但是安普霉素例外，為目前針對腸道比較有效的藥物。在仔豬黃白痢上為幾乎首選藥物。但是應(yīng)注意硫酸安普霉素與支原凈配伍會引起中毒，導(dǎo)致雛雞出現(xiàn)癱瘓，以及該類藥物有效血藥濃度較低，因此單獨使用時劑量較大，導(dǎo)致治療成本偏高，因此臨床常配伍其它藥物使用。
  4．新霉素在氨基糖苷類中毒性最大，一般禁用于注射給藥。該類藥物一般吸潮性比較大因此在制備散劑時應(yīng)注意控制敷料的水分。
  5．含金屬離子的中藥如石膏、珍珠母、磁石等中藥含金屬離子，不能與卡那霉素、新霉素等聯(lián)合使用，否則會在胃腸道形成不溶性鹽類和絡(luò)合物而失效，如需聯(lián)用，其間隔時間應(yīng)以3～4小時為宜。
  6．該類藥物口服途徑吸收較差，因此在治療全身感染時需要配伍其它藥物，否則療效不佳。
  （三）適應(yīng)癥
革蘭氏陰性菌感染，禽類臨床主要用于大腸桿菌、沙門氏菌等、弧菌性肝炎治療。在治療全身感染時常配伍頭孢三類及喹諾酮類。
  （四）常見的配伍
氨芐西林與慶大霉素（或阿米卡星）：用于綠膿桿菌、沙門氏菌。
新霉素與氨芐：腸道感染、腹瀉
丁卡與頭孢：沙門氏菌、大腸桿菌。
新霉素與利福平：嚴重腸道感染腹瀉。

      未完待續(xù)。

氟喹諾酮類
喹諾酮類藥物是近年來發(fā)展較快的一類人工合成的抗菌藥物，目前臨床常用的有諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）、氧氟沙星（氟嗪酸）、左氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星（多氟哌酸）、司氟沙星等。由于此類藥物具有口服易吸收、抗菌譜廣、抗菌活性強、價格較低等特點，已成為臨床重要的一類抗感染藥物，廣泛用于治療泌尿生殖系統(tǒng)感染、腸道感染與呼吸系統(tǒng)感染等疾病的治療。
   （一）相互作用
   1. 氟喹諾酮類藥物與青霉素類、氨基苷類及TMP在有協(xié)同作用。
喹諾酮類藥物與β－內(nèi)酰胺類合用可發(fā)揮協(xié)同作用。因β－內(nèi)酰胺類藥物可阻礙細胞壁粘肽的合成,使細胞壁缺損,從而使喹諾酮類易于發(fā)揮殺菌作用。如環(huán)丙沙星+氨芐青霉素對金黃色葡萄球菌表現(xiàn)相加作用，而對大腸桿菌、雞白痢沙門氏菌、禽多殺性巴氏桿菌均表現(xiàn)無關(guān)作用。
2．喹諾酮類藥物與氨基糖苷合用可發(fā)揮協(xié)同作用。因這兩類藥物對革蘭陰性菌有良好的抗菌活性,通過抑制DNA回旋酶并阻礙細胞蛋白質(zhì)合成的雙重作用以發(fā)揮協(xié)同作用。如恩諾和丁卡針對禽大腸桿菌和沙門氏菌感染。環(huán)丙于安普霉素針對大腸桿菌。
3．環(huán)丙沙星+TMP對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、禽大腸桿菌O2、雞白痢沙門氏菌有協(xié)同作用，對豬大腸桿菌、禽大腸桿菌O78、雞敗血支原體有相加作用。其效力比泰樂菌素和泰妙菌素強，對耐慶大霉素的綠膿桿菌、耐泰妙靈的支原體亦有效果。環(huán)丙沙星與磺胺嘧啶合用能明顯增加其抗綠膿桿菌和金葡菌的作用。環(huán)丙沙星與磺胺二甲嘧啶合用對大腸桿菌和金黃色葡萄球菌有相加作用。
   4．氟喹諾酮類+林可霉素可用于治療雞支原體合并大腸桿菌感染，以及其他原因引起的呼吸道病繼發(fā)腸道感染而導(dǎo)致的嚴重卵巢炎、輸卵管炎及卵巢性腹膜炎。
   5. 喹諾酮類藥物抑制細胞色素P450酶,阻礙茶堿正常代謝。此作用以環(huán)丙沙星、依諾沙星、培氟沙星最為顯著。
6．環(huán)丙沙星與抗結(jié)核藥合用對非典型的分支桿菌具協(xié)同作用。諾氟沙星與磷霉素合用治療耐藥傷寒療效增加,對綠膿桿菌抗菌作用增加。
   （二）配伍禁忌及注意事項
   1．氟喹諾酮類藥物不應(yīng)與DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。利福平（RNA合成抑制藥）、可使本類藥物的作用降低，例如使諾氟沙星的作用完全消失及氧氟沙星和環(huán)丙沙星的作用部分抵消。其次因利福平是肝藥酶誘導(dǎo)劑,而喹諾酮類具有較強的肝藥酶抑制作用,合用后致使喹諾酮類抗菌活性降低。
   2.不能與含多價金屬陽離子鎂、鋁、鈣、鋅和鐵的藥物混飼或混用，因為氟喹諾酮類藥物結(jié)構(gòu)中基本活性基團可與多價陽離子發(fā)生螯合反應(yīng)，從而影響了喹諾酮類的吸收和抗菌活性。
   3.喹諾酮類藥物對多種幼齡動物負重關(guān)節(jié)的軟骨有損傷作用，劑量越大，軟骨毒性發(fā)生率越高。因此在種雞上用量過大會導(dǎo)致后期出雛問題，出現(xiàn)腿軟不能行走的。
   4．氟喹諾酮類藥物胃腸道反應(yīng)大，劑量過大可導(dǎo)致動物食欲下降或廢絕，飲欲增加，腹瀉等。警惕第4代喹諾酮類藥所致的心臟和肝臟毒性.
5．諾氟沙星與維生素B1和維生素B12合用，可減輕其引起的周圍神經(jīng)刺激癥狀、四肢皮膚針扎感及輕微的灼熱感。
   6．堿性藥物、抗膽堿藥物、H2受體阻滯劑均可降低胃液酸度而使喹諾酮類藥物的吸收減少，應(yīng)避免同服。
   7．大劑量或長期應(yīng)用氟喹諾酮類藥物易導(dǎo)致肝細胞變性或壞死，以環(huán)丙沙星尤為明顯。
8．部分藥物如依諾沙星、氧氟沙星、培氟沙星有光敏反應(yīng)，用藥后避免和陽光接觸。該類藥與包括H2受體拮抗劑、利福平和非甾體抗炎藥間存在著程度不同的相互作用。因此類藥物能減少胃酸分泌,不利于喹諾酮類藥物的吸收,不宜聯(lián)用。如與西咪替丁。如非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥與喹諾酮同服可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和驚厥的危險性增大。
   9．肉雞低血糖時在服用喹諾酮類藥物的同時，通常會引起血糖紊亂癥。另外，由于氟喹諾酮類藥物與含鋁、鎂的抗酸劑以及含鐵、鈣劑間存在著劑量相關(guān)性的相互作用，因而應(yīng)避免同服
（三）常見的用藥組合
環(huán)丙＋阿莫          腸炎腹瀉和沙門
恩諾＋丁卡       大腸桿菌和沙門氏菌等
環(huán)丙＋阿奇、羅紅支原體
氧氟＋林可       支原體大腸桿菌
環(huán)丙＋磺胺二甲    漿膜炎、葡萄球菌、大桿
環(huán)丙＋小檗堿       腸炎、大桿

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