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畜牧人

標題: 寵物麻醉程序規(guī)范 [打印本頁]

作者: baiming3434 時間: 2010-12-18 18:34
標題: 寵物麻醉程序規(guī)范
目前臨床上常見的寵物全身麻醉意外主要有急性肺水腫、呼吸驟停、心臟驟停、人為因素等問題。有些意外的發(fā)生是由于動物本身因素引起的，有些是因為麻醉人員麻痹大意引起的。有些意外的發(fā)生令人防不勝防。任何一臺手術(shù)，麻醉的風(fēng)險往往比手術(shù)本身要高得多。我們要在手術(shù)前做好細致的身體狀態(tài)檢查和評估，手術(shù)中將重心從對手術(shù)本身的重視移到對麻醉的重視上來，防患于未然，盡量降低麻醉風(fēng)險，給需要做手術(shù)的小動物們多一份生命的保障。國內(nèi)在寵物麻醉方面的培訓(xùn)還是個薄弱的環(huán)節(jié)，要記住簡單的給動物注射一針麻醉藥物那并不能稱為麻醉。麻醉是一個很復(fù)雜的概念和過程。作為外科醫(yī)生，沒有麻醉安全的保障，手術(shù)根本無法施行。我受導(dǎo)師熏陶，從一開始就非常的重視麻醉概念，在從業(yè)期間也不斷學(xué)習(xí)了解麻醉知識，但是我并不敢獨享這些知識，因為很多人對于麻醉的認識有盲區(qū)或是誤區(qū)。我希望更多的同行能夠?qū)ξ覍懙囊韵聜€人體會加以完善和提出寶貴意見。
一.術(shù)前準備和檢查工作：
1.術(shù)前準備：預(yù)防不必要的麻醉意外，有很多事情需要在手術(shù)前做的。譬如術(shù)前禁食8小時，嚴格禁水至少2～4小時。對于年幼的動物或是處于哺乳期的動物，術(shù)前禁食時間要大范圍縮短，可以縮短至4小時，以免手術(shù)前出現(xiàn)低血糖情況發(fā)生。
2.病史調(diào)查：特別是有無重大病史，很多疾病會留有后遺癥，對手術(shù)造成危害。如長時間用藥可以引起肝、腎受到過侵害損害；某些寄生蟲病可以引起心血管損害；犬瘟可以引起腦神經(jīng)損害；大葉性肺炎、胸膜腔感染可使呼吸系統(tǒng)受到過侵害等等；某些藥物可以誘發(fā)醫(yī)源性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如庫興氏綜合征、糖尿病等等。因此病史調(diào)查能夠發(fā)現(xiàn)很多東西，并讓大夫在很多方面提高警覺，防患于未然。更為重要的是有無藥物過敏史，特別是麻醉藥物。
3.術(shù)前常規(guī)體格檢查：
包括口腔、喉頭、氣管、腹部觸診；體溫、心率、呼吸頻率（T、P、R）三大最基本指標。不論動物接受的是病理性還是生理性手術(shù)，均需要檢測。可作為麻醉過程中的參考值。舉例說若心率過快，則在使用術(shù)前藥物時阿托品的劑量就要注意，甚至不用。貓到醫(yī)院一般都比較緊張，心率很快，若是術(shù)前再注射阿托品加快心率后就會使心率進一步加快，過快的心率會使心臟泵血的能力大大下降，嚴重時甚至出現(xiàn)虛脫和休克危及生命。因此很多情況都是具體問題具體分析的。
4.術(shù)前必要實驗室檢查：
（1）血常規(guī)：所謂常規(guī)，那就是很平常的項目，應(yīng)該是必做的，因為有些動物可能存在凝血不良的情況，這種情況在術(shù)前不作檢查是不能預(yù)見的。因此做血常規(guī)看看血小板的數(shù)量是非常有必要的。還有就是血色素，若太低就會引起供養(yǎng)問題，同樣麻醉后手術(shù)風(fēng)險也會很大。還有對于感染性疾病可以看出是否有敗血癥。通過這個項目檢查也可以發(fā)現(xiàn)一些潛在的血液疾病。
（2）生化檢查，看看全身的大臟器，主要是肝腎功能以及血糖是否正常。如果功能沒有問題那么施行手術(shù)的時候風(fēng)險就會降低很多；血糖高的話，提示可能有糖尿病存在，會引起術(shù)后手術(shù)切口愈合問題。
（3）術(shù)前最基本的就是應(yīng)該聽診心肺功能，很多動物存在先天性的心肺異常，如果經(jīng)過檢查預(yù)先得到了這些信息，可以選擇更加安全的麻醉方式，并且預(yù)先做準備。
（4）心電圖：基于常規(guī)檢查得基礎(chǔ)之上，可準確的判斷很多心臟疾病。在麻醉前進行糾正和重視總沒有壞處。
（5）血壓檢查：手術(shù)前檢查，若血壓過高，則手術(shù)中可引起大出血，甚至腦出血；血壓過低，麻醉后容易出現(xiàn)休克、腦供血不足，甚至危及生命。因此術(shù)前穩(wěn)定血壓同樣很重要。
（6）胸部X線片檢查：對于有過呼吸系統(tǒng)病史或是臨床常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)異常者，或是手術(shù)需要均應(yīng)該拍攝胸部X線片檢查。對于大多數(shù)腫瘤疾病，胸部X線片檢查更是至關(guān)重要。
（7）B超檢查：主要針對肝、腎、子宮等軟組織臟器。以確定沒有異常。很多情況下，生化指標正常，但是臟器形態(tài)不見得正常。以腎為例，若40%左右的形態(tài)正常，指標就可以是正常的，但是B超可以發(fā)現(xiàn)異常。若是在麻醉和手術(shù)過程中沒有得到重視，特別是血壓偏低，會引起腎有效灌注血量不足，時間長了會引起腎功能損害，若損害10％，對于本來腎完全正常者來說是無關(guān)緊要的，但是對于這個病例，就會出現(xiàn)嚴重的腎衰癥狀。
（8）傳染病檢查：對于貓，主要是貓白血病病毒和貓愛滋病病毒檢查（Felv/Fiv）；對于犬主要是犬瘟、細小病毒等。
（9）內(nèi)分泌檢查：包括T3/t4、腎上腺功能檢測、血糖檢測等。
5.術(shù)前身體狀態(tài)麻醉風(fēng)險評估：
這個項目僅僅是針對動物耐受麻醉和手術(shù)的風(fēng)險，并不涉及到麻醉過敏。
總之，不論手術(shù)的大小，只要涉及到全身麻醉，對于一個受過良好培訓(xùn)的寵物醫(yī)生來講都應(yīng)該有這些意識。
如果覺得術(shù)前做這些必要的檢查不足甚至還有人認為這些檢查是多余的話，那么足可以說明這個醫(yī)生至少是不負責(zé)任的。
不論手術(shù)大小，盡可能的做細致的全面檢查，以便盡可能的完整了解動物的全身狀況。

二.吸入麻醉——寵物麻醉的首選
（1）誘導(dǎo)麻醉：麻醉我采用丙泊酚（Propofol）靜脈誘導(dǎo)，它的麻醉作用時間為1～3分鐘，通常來講剛好足夠插入氣管導(dǎo)管和連接上呼吸麻醉機。簡單點講，在體內(nèi)代謝最快或是蘇醒最快的麻醉藥物才能說是好的麻醉藥物。propofol這種麻醉藥物，打開瓶子后，只能當(dāng)天使用，到第二天就無法再用了，并且它的價格非常的高。
（2）吸入麻醉：目前代表性的麻醉藥物有：氟烷、氨氟醚、異氟醚（烷）、地氟醚、七氟醚。氟烷在少數(shù)病例中可以引起肝臟損傷，因此現(xiàn)在已經(jīng)沒有生產(chǎn)廠家生產(chǎn)了。安氟醚的作用比異氟醚稍差，分子結(jié)構(gòu)上是與異氟醚同分異構(gòu)體。但是兩者的價格相差非常大，安氟醚非常的便宜，而異氟醚價格要高很多。至于地氟醚和七氟醚，價格更是高得驚人。大家要記住一點，不同的氣體麻醉藥物使用的揮發(fā)罐，即麻醉機器是不同的，性能和安全性也是不同的。目前北京寵物醫(yī)院使用的麻醉機主要有兩種，異氟醚的和安氟醚的。當(dāng)然機器也有好壞，有國產(chǎn)的也有進口設(shè)備。博望采用的是英國Penlon異氟醚揮發(fā)罐（世界知名產(chǎn)品），光這種麻醉罐的價格就頂普通國產(chǎn)2臺麻醉機的價錢。
  設(shè)備的優(yōu)良只能說是給麻醉帶來更多的成功保障，除了設(shè)備以外，麻醉師的技術(shù)也起著麻醉是否安全的決定性作用。
（3）吸入麻醉安全在哪里？
吸入麻醉最重要的優(yōu)點就是：安全！
*麻醉效果好、鎮(zhèn)痛作用強；
*對心肺不良影響小；
*對肝腎無影響；
*氣管插管——保持呼吸道通暢，供養(yǎng)充足；
*無過敏反應(yīng)；
*氣體麻醉藥物在絕大部分不在體內(nèi)代謝，以原型從肺呼出體外，蘇醒
*可控性好：麻醉氣體濃度調(diào)整后，體內(nèi)的濃度在很短的時間內(nèi)就得到調(diào)整，非常靈敏。
*出現(xiàn)緊急情況，利于搶救，因為有氣管插管，可以進行人工呼吸。
三、非吸入麻醉
非吸入麻醉藥物，主要就是注射類型的藥物，體內(nèi)代謝越快，則越安全。丙泊酚是目前在體內(nèi)代謝最快的非吸入麻醉藥物，可以作為全靜脈麻醉藥物的代表。
其他類型的注射麻醉藥物的使用注意事項可以參考我寫過的另外兩篇關(guān)于麻醉問題的文章：《國內(nèi)寵物麻醉現(xiàn)狀、麻醉注意事項及急救》和《寵物全身麻醉意外與防范》。（查找方法可以在我博客主頁左側(cè)“文章分類”專欄中點擊“寵物麻醉”）
需要重視的是：即便是注射麻醉也不能忽視術(shù)前檢查、氣道通暢、靜脈通路建立、麻醉監(jiān)護等必須的措施。
四、靜脈搶救通路的建立：
強調(diào)手術(shù)過程中和術(shù)后輸液，有以下幾點益處：
1.建立靜脈給藥途徑；一旦發(fā)生緊急情況能更快的將急救藥物注入體內(nèi)，迅速起效。
2.補充水分和電解質(zhì)；實踐證明在危重病例采取這種措施非常有效的提高存活率。
3.緊急輸血：如果術(shù)中出現(xiàn)大出血或是休克的情況時，提前建立靜脈給藥途徑，利于搶救。
4.改善微循環(huán)、擴大血液容量，減少因脫水和低血壓引起的急性腎衰。
5.減少出血量：由于輸液作用血液粘度和濃度得到很大的降低，相對來講出同樣量的血，紅細胞數(shù)量損失就小的多。
五、術(shù)中監(jiān)護的重要性
主要術(shù)中心電、血氧及體溫的監(jiān)護
術(shù)中由心電監(jiān)護儀監(jiān)護或是專人不間斷做心肺聽診，觀察眼球狀態(tài)、特別是注意呼吸的頻率。一般情況下，麻醉出現(xiàn)意外時均是呼吸先停止，而心臟仍然跳動。若有專業(yè)的人員盡早發(fā)現(xiàn)呼吸異常，盡早采取措施，一般都能化險為夷。另外若是術(shù)中出現(xiàn)心率下降、血氧飽和度持續(xù)降低，應(yīng)立即查找原因，采取措施。
手術(shù)過程中，博望有專職的寵物麻醉師做全程的麻醉監(jiān)護，這點可以咨詢北京其他的任何一家醫(yī)院，很少有醫(yī)院開始這么做了。所做的這些都是為了生命的安全。
六、總結(jié)
   我一直強調(diào)的，動物全麻，因手術(shù)死亡的很少，但是麻醉死亡的很多。任何一臺手術(shù)，麻醉的風(fēng)險往往比手術(shù)本身要高得多。
   我們要在手術(shù)前做好細致的身體狀態(tài)檢查和評估，手術(shù)中將重心從對手術(shù)本身的重視移到對麻醉的重視上來，防患于未然，盡量降低麻醉風(fēng)險，給需要做手術(shù)的小動物們多一份生命的保障。這才是重中之重。

作者: 401636839 時間: 2010-12-18 20:24
寵物麻醉程序規(guī)范!3:

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